Ιδιωτική Ασφάλιση

ΑΠΟΦΑΣΗ: Ζ2-6102 οικ./14.12.2011

Επιβολή χρηματικού προστίμου σε ασφαλιστική εταιρεία για διατύπωση και χρήση καταχρηστικού όρου ως προς την αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου σε συμβάσεις κάλυψης εξόδων νοσοκομειακής περίθαλψης.

 

Καταχρηστικός ως αδιαφανής o γενικός όρος σε σύμβαση ασφάλισης νοσοκομειακής περίθαλψης που επιφυλάσσει στην ασφαλιστική εταιρεία το δικαίωμα μονομερούς αναπροσαρμογής του ασφαλίστρου χωρίς ειδικά και εύλογα κριτήρια που να καθορίζονται στη σύμβαση. Η ασφαλιστική εταιρεία πρέπει να αναφέρει κατά τρόπο ορισμένο και σαφή τις προϋποθέσεις αναπροσαρμογής του ασφαλίστρου, έτσι ώστε ο ασφαλισμένος ήδη κατά τη σύναψη της σύμβασης να δύναται να αντιληφθεί το μέτρο της αύξησης. Ο όρος της ασφαλιστικής εταιρείας δεν πληροί τις ανωτέρω προϋποθέσεις, καθώς δεν παρέχει κανένα κριτήριο που να παρέχει οποιαδήποτε δέσμευση ως προς το ύψος της αναπροσαρμογής. Δεν αίρει την καταχρηστικότητα του γενικού όρου συναλλαγών η παραπομπή στη «δίκαιη κρίση». Επιβολή χρηματικού προστίμου 700.000 ευρώ για παράβαση των άρθρων 2 παρ. 6 και 7 εδ. ε και ια του Ν. 2251/1994 για την προστασία των καταναλωτών και της ΥΑ Ζ1-798/25.06.2008 κεφάλαιο Β, όπως έχει τροποποιηθεί με την Ζ1-21/17-1-2011 (ΦΕΚ Β 21) και ισχύει, σύμφωνα με την από 09.12.2011 εισήγηση της Διεύθυνσης Προστασίας Καταναλωτή. 

 

1.ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Στη Γενική Γραμματεία Καταναλωτή υποβλήθηκαν οι κάτωθι καταγγελίες:

Α.  Η υπ’ αριθμ. πρωτ. ……,

οι οποίες στρέφονται κατά της ανωτέρω εταιρείας (στη συνέχεια «η εταιρεία»).

Οι ανωτέρω καταναλωτές καταγγέλλουν ότι η εταιρεία προχώρησε σε υπέρμετρη και καταχρηστική αύξηση των ασφαλίστρων τους σε ασφαλιστήρια συμβόλαια που έχουν συνάψει με αυτήν.

Η Υπηρεσία μας απέστειλε στην εταιρεία τις υπ’ αριθμ. πρωτ. Ζ2-… επιστολές της, με τις οποίες καλούσε την εταιρεία να της γνωστοποιήσει την ποσοστιαία ετήσια αύξηση των ασφαλίστρων στα συμβόλαια νοσοκομειακής περίθαλψης των καταγγελλόντων κατά την τελευταία πενταετία και το άρθρο της σύμβασης με βάση το οποίο επέρχεται η αναπροσαρμογή.

Σε συνέχεια των ανωτέρω, η εταιρεία με τις από … επιστολές της, μας γνωστοποίησε ότι προέβη στις αναπροσαρμογές με βάση σχετικό γενικό όρο ασφαλίσεως που περιέχεται στις  συμβάσεις.

Παράλληλα στις απαντητικές προς την Υπηρεσία μας επιστολές η εταιρία αναφέρει ότι οι ετήσιες αυξήσεις  των ασφαλίστρων που πραγματοποιήθηκαν τα τελευταία έτη έχουν ως ακολούθως: 6% για το 2006, 9% για το 2007, 9,5% για το 2008, 14% για το 2009 και 9% για το 2010, πλέον των προσαυξήσεων λόγω αλλαγής τιμολογιακής κλάσης.

 

Η Υπηρεσία μας με το υπ’ αρ. πρωτ. Ζ2-…. /28.07.2011 έγγραφό της κάλεσε την εταιρεία να υποβάλει υπόμνημα με τις απόψεις της για παραβίαση των άρθρων 2 παρ. 6 και 7 εδ. ε και ια του Ν. 2251/1994, όπως ισχύει και της ΥΑ  Ζ1-798/25.06.2008 κεφάλαιο Β, όπως έχει τροποποιηθεί με την Ζ1-21/17-1-2011 (ΦΕΚ Β 21) και ισχύει, στις διατάξεις των οποίων αντιβαίνει ο παραπάνω όρος αναπροσαρμογής των ασφαλίστρων. 

 

Η εταιρεία υπέβαλε στην Υπηρεσία μας το από 12.09.2011 υπόμνημά της, το οποίο έλαβε αρ. πρωτ. Ζ2-…./13.09.2011), με το οποίο αρνείται την προσαπτόμενη παράβαση και υποστηρίζει συνοπτικά τα ακόλουθα:

-      Τα κριτήρια του άρθρου 3 του ασφαλιστηρίου είναι παρεμφερή με τα κριτήρια που έχουν υιοθετήσει και εφαρμόζουν και άλλες ασφαλιστικές εταιρείες, μετά την έκδοση της υπ΄αριθμ. 1030/2001 απόφασης του Α.Π., η δε ρήτρα αναπροσαρμογής λόγω ηλικίας έχει κριθεί νομολογιακά έγκυρη

-      Το «κόστος νοσηλίων», το «κόστος μεθόδων διάγνωσης» και ο «δείκτης ζημίας» έχουν προκαθορισμένο τρόπο λειτουργίας και προβλεψιμότητα

-      Η «αναλογιστική τεχνική» εκτιμά την επίδραση των προβλεπόμενων κριτηρίων στην αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων

-      Σύμφωνα με το ά. 30 παρ. 3 του ν.δ. 400/70, το ασφάλιστρο πρέπει να είναι επαρκές

-      Το δικαίωμα της ασφαλιστικής επιχείρησης για αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου προκύπτει από το ά. 288 ΑΚ και υπό το πρίσμα των διατάξεων του ά. 2 παρ. 6 και 7 του ν. 2251/1994

 

Στις 27.09.2011 με το υπ’ αριθμ. πρωτ. Ζ2-….. έγγραφο, ο Γενικός Γραμματέας Καταναλωτή αιτήθηκε την παροχή γνώμης από τη Διεύθυνση Εποπτείας Ιδιωτικής Ασφάλισης της Τράπεζας της Ελλάδος σύμφωνα με το ά. 13 α παρ. 6 του ν. 2251/1994. Η Διεύθυνση Εποπτείας Ιδιωτικής Ασφάλισης της Τράπεζας της Ελλάδος υπέβαλε στην υπηρεσία μας το από 21.11.2011 έγγραφό της (αρ. πρωτ. …../24.11.2011), με το οποίο διατυπώνει άποψη περί μη επιβολής κυρώσεων εναντίον της καταγγελλόμενης επιχείρησης.

 

2. ΙΣΧΥΟΝ ΝΟΜΟΘΕΤΙΚΟ ΠΛΑΙΣΙΟ

 

Ν. 2251/1994 «Προστασία των καταναλωτών»

Άρθρο 2: Γενικοί όροι συναλλαγών-καταχρηστικοί γενικοί όροι

6. Γενικοί όροι συναλλαγών που έχουν ως αποτέλεσμα την σημαντική διατάραξη της ισορροπίας των δικαιωμάτων και υποχρεώσεων των συμβαλλομένων σε βάρος του καταναλωτή απαγορεύονται και είναι άκυροι. Ο καταχρηστικός χαρακτήρας γενικού όρου ενσωματωμένου σε σύμβαση κρίνεται αφού ληφθούν υπόψη η φύση των αγαθών ή υπηρεσιών που αφορά η σύμβαση, ο σκοπός της, το σύνολο των ειδικών συνθηκών κατά τη σύναψή της και όλες οι υπόλοιπες ρήτρες της σύμβασης ή άλλης σύμβασης από την οποία αυτή εξαρτάται.»

7. Σε κάθε περίπτωση καταχρηστικοί είναι ιδίως οι όροι που:

ε) επιφυλάσσουν στον προμηθευτή το δικαίωμα μονομερούς τροποποίησης ή λύσης της σύμβασης χωρίς ορισμένο, ειδικό και σπουδαίο λόγο, ο οποίος να αναφέρεται στη σύμβαση

ια) χωρίς σπουδαίο λόγο αφήνουν το τίμημα αόριστο και δεν επιτρέπουν τον προσδιορισμό του με κριτήρια ειδικά καθορισμένα στη σύμβαση και εύλογα για τον καταναλωτή,

……….

Άρθρο 10: Ενώσεις Καταναλωτών – Συλλογικά μέσα προστασίας

παρ. 21: «Ο Υπουργός Ανάπτυξης μπορεί με απόφαση του, που δημοσιεύεται στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως, να καθορίζει τους όρους και τις προϋποθέσεις προσαρμογής της συναλλακτικής συμπεριφοράς των προμηθευτών στο δεδικασμένο αμετάκλητων δικαστικών αποφάσεων επί αγωγών καταναλωτή ή ενώσεων καταναλωτών, εφόσον οι συνέπειες του δεδικασμένου έχουν ευρύτερο δημόσιο ενδιαφέρον για την εύρυθμη λειτουργία της αγοράς και την προστασία των καταναλωτών.»

 

ΥΑ Ζ1-798/25.06.2008 (ΦΕΚ Β 1353), όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει με την Ζ1-21/17-1-2011 (ΦΕΚ Β 21)

«Κεφάλαιο Β

Την απαγόρευση διατύπωσης και χρήσης Γενικών Όρων Συναλλαγών που έχουν κριθεί ως καταχρηστικοί με αμετάκλητες δικαστικές αποφάσεις επί συλλογικών αγωγών ενώσεων καταναλωτών, σε συμβάσεις που συνάπτουν Ασφαλιστικές Εταιρείες με τους καταναλωτές, ως ακολούθως:

α) όρος σε συμβάσεις ασφαλίσεως νοσοκομειακής περίθαλψης που επιτρέπει στην ασφαλιστική εταιρεία να προβαίνει, κατά τη διάρκεια της σύμβασης ασφαλίσεως ή σε οποιαδήποτε ημερομηνία ανανέωσης της ασφαλιστικής αυτής κάλυψης, σε αύξηση των ασφαλίστρων χωρίς να καθορίζονται κριτήρια ειδικά εκ των προτέρων, ορισμένα και εύλογα για τον καταναλωτή με βάση τα οποία θα γίνεται η αύξηση αυτή»

 Άρθρο 13 α: Κυρώσεις

….

2. Με την επιφύλαξη των διατάξεων του Ποινικού Κώδικα, του Αγορανομικού Κώδικα και διατάξεων άλλων ειδικών νομοθετημάτων, σε βάρος των προμηθευτών που παραβαίνουν τις διατάξεις του παρόντος νόμου, επιβάλλεται με απόφαση του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης, πρόστιμο από χίλια πεντακόσια (1.500) έως ένα εκατομμύριο (1.000.000) ευρώ. Σε περίπτωση που εκδοθούν σε βάρος του ίδιου προμηθευτή περισσότερες από τρεις (3) αποφάσεις επιβολής προστίμου, το ανώτατο όριο προστίμου διπλασιάζεται και ο Υπουργός Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης μπορεί να διατάξει την προσωρινή διακοπή της λειτουργίας της επιχείρησης ή τμήματός της για χρονικό διάστημα από τρεις (3) μήνες έως ένα (1) έτος.

6. Αν οι παραβάσεις των διατάξεων του παρόντος διαπράττονται από: α) πιστωτικά ιδρύματα ή επιχειρήσεις και οργανισμούς του χρηματοπιστωτικού τομέα της οικονομίας, που εποπτεύονται από την Τράπεζα της Ελλάδος ή β) εταιρείες παροχής επενδυτικών υπηρεσιών, που εποπτεύονται από την επιτροπή Κεφαλαιαγοράς ή γ) ασφαλιστικές επιχειρήσεις, που εποπτεύονται από την Επιτροπή Εποπτείας Ιδιωτικής Ασφάλισης (ΕΠ.Ε.Ι.Α.), οι Κυρώσεις που προβλέπονται στον παρόντα νόμο επιβάλλονται μετά από γνώμη της Τράπεζας της Ελλάδος ή της Επιτροπής Κεφαλαιαγοράς ή της ΕΠ.Ε.Ι.Α., κατά περίπτωση. Η γνώμη αυτή παρέχεται μετά από σχετική αίτηση του Γενικού Γραμματέα Καταναλωτή εντός προθεσμίας δύο (2) μηνών από την υποβολή της αίτησης. Αν παρέλθει άπρακτη η προθεσμία του προηγούμενου εδαφίου, οι διοικητικές Κυρώσεις επιβάλλονται χωρίς την ανωτέρω γνώμη…

 

3.         Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΜΑΣ

 

Η εταιρεία εξέθεσε με το έγγραφο υπόμνημά της αναλυτικά τους ισχυρισμούς της αναφορικά με την παράβαση που της προσάπτεται.

Από την εξέταση των στοιχείων του φακέλου και των προβαλλομένων στο σχετικό υπόμνημα λόγων περί μη επιβολής διοικητικών κυρώσεων, η Υπηρεσία μας έχει την άποψη ότι στην εξεταζόμενη περίπτωση συντρέχουν οι προϋποθέσεις εφαρμογής της παρ. 2 του ά. 13 α του ν. 2251/1994, καθ’ όσον η εταιρεία, όπως αναλυτικά αναφέρεται στο ιστορικό του παρόντος προέβη στην ακόλουθη παράβαση του ν. 2251/1994:

Οι ως άνω καταναλωτές έχουν συνάψει με την καταγγελλομένη εταιρεία ασφαλιστήρια συμβόλαια ζωής, στα οποία προσαρτάται κάλυψη εξόδων νοσοκομειακής περίθαλψης εξ αιτίας ασθενείας ή ατυχήματος.

Στους γενικούς όρους ασφαλίσεως που διέπουν την ασφάλιση νοσοκομειακής περίθαλψης και χρησιμοποιεί η καταγγελλομένη εταιρεία περιλαμβάνεται και ο ακόλουθος όρος:

«Αναπροσαρμογή ασφαλίστρων

Η Εταιρεία δεν μπορεί να αυξήσει τα ασφάλιστρα οποιασδήποτε κάλυψης ορισμένου αριθμού μεμονωμένων συμβολαίων. Αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων γίνεται αν η ηλικία του Ασφαλισμένου (ή της Συζύγου σαν εξαρτώμενου προσώπου) αλλάξει τιμολογιακή κλάση. Η Εταιρεία διατηρεί το δικαίωμα να αναπροσαρμόζει το ασφάλιστρο για κάποιες από τις παροχές, όταν μεταβάλλεται οποιοσδήποτε από τους παρακάτω παράγοντες, είτε μεμονωμένα είτε σε συνδυασμό με οποιονδήποτε από τους λοιπούς:

α. το κόστος των νοσηλίων, το οποίο καθορίζεται ενδεικτικά από τη χρέωση για κλίνη, τις τιμές των φαρμάκων και των υλικών που απαιτούνται για τη νοσηλεία, τις αμοιβές των γιατρών κ.λ.π.

β. το κόστος των εφαρμοζόμενων μεθόδων διάγνωσης και θεραπείας και της τεχνολογίας που χρησιμοποιείται από τα νοσοκομεία.

γ. τη σχέση μεταξύ αποζημιώσεων και ασφαλίστρων (δείκτης ζημίας)

δ. την αναλογιστική τεχνική που εφαρμόζεται για τη τιμολόγηση, καθώς επίσης και τα διαθέσιμα στατιστικά στοιχεία από την εμπειρία της Εταιρείας και των Ελληνικών και διεθνών οργανισμών (Εθνική Στατιστική Υπηρεσία, Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας κ.λ.π.)

Κάθε αναπροσαρμογή γίνεται από την Εταιρεία κατά δίκαιη κρίση και μόνο σε οποιαδήποτε επέτειο από την ημερομηνία έναρξης του ασφαλιστηρίου.»

Ο ανωτέρω όρος ασφαλίσεως των καλύψεων νοσοκομειακής περίθαλψης που προβλέπει τη δυνατότητα αναπροσαρμογής του ασφαλίστρου παραβιάζει την αρχή της διαφάνειας, διαταράσσει σημαντικά την ισορροπία δικαιωμάτων και υποχρεώσεων ανάμεσα στα συμβαλλόμενα μέρη σε βάρος των καταναλωτών, αφήνει χωρίς σπουδαίο λόγο το ασφάλιστρο αόριστο και δεν εμπεριέχει συγκεκριμένα, εύλογα για τον καταναλωτή κριτήρια με βάση τα οποία θα είναι δυνατή η αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου και θα προέκυπτε το μέτρο της αύξησης  και συνεπώς είναι καταχρηστικός και ως εκ τούτου άκυρος σύμφωνα με το άρθρο 2 παρ. 6 και 7 εδ. ε και ια Ν. 2251/1994, ενώ προσκρούει πλέον και στην ΥΑ Ζ1-798/2008 του Υπουργού Ανάπτυξης, όπως τροποποιήθηκε και ισχύει, και η οποία απαγορεύει τη διατύπωση και χρήση όρων όπως ο παραπάνω, που έχουν κριθεί αμετάκλητα ως καταχρηστικοί με αποφάσεις επί συλλογικών αγωγών ενώσεων καταναλωτών.

Ειδικότερα, σύμφωνα με το άρθρο 2 παρ. 7  Ν. 2251/94 «Καταχρηστικοί είναι ιδίως οι όροι που...ε) επιφυλάσσουν στον προμηθευτή το δικαίωμα μονομερούς τροποποίησης ή λύσης της σύμβασης χωρίς ορισμένο, ειδικό και σπουδαίο λόγο, ο οποίος να αναφέρεται στη σύμβαση», ενώ σύμφωνα με την περ. ια της ίδιας διάταξης «Καταχρηστικοί είναι ιδίως οι όροι που...ια) χωρίς σπουδαίο λόγο αφήνουν το τίμημα αόριστο και δεν επιτρέπουν τον προσδιορισμό του με κριτήρια ειδικά καθορισμένα στη σύμβαση και εύλογα για τον καταναλωτή». Σύμφωνα δε με την ΥΑ Ζ1-798/2008, όπως τροποποιήθηκε και ισχύει, με την οποία απαγορεύτηκε η αναγραφή γενικών όρων συναλλαγών που έχουν κριθεί καταχρηστικοί με αμετάκλητες δικαστικές αποφάσεις, «απαγορεύεται η αναγραφή όρου σε συμβάσεις ασφαλίσεως νοσοκομειακής περίθαλψης που επιτρέπει στην ασφαλιστική εταιρεία να προβαίνει, κατά τη διάρκεια της σύμβασης ασφαλίσεως ή σε οποιαδήποτε ημερομηνία ανανέωσης της ασφαλιστικής αυτής κάλυψης, σε αύξηση των ασφαλίστρων χωρίς να καθορίζονται κριτήρια ειδικά εκ των προτέρων, ορισμένα και εύλογα για τον καταναλωτή με βάση τα οποία θα γίνεται η αύξηση αυτή».

 

Ο ανωτέρω αναφερόμενος όρος, που περιλαμβάνεται στα έντυπα  των γενικών όρων των προσαρτημάτων νοσοκομειακής περίθαλψης, αφενός δεν εμπεριέχει κατά τρόπο ορισμένο τον ειδικό και σπουδαίο λόγο που να δικαιολογεί τη μονομερή τροποποίηση του ασφαλίστρου, αφετέρου δεν εμπεριέχει κριτήρια εύλογα για τον καταναλωτή με βάση τα οποία να οριοθετείται και να καθίσταται ελέγξιμη από αυτόν η μελλοντική αύξηση του ασφαλίστρου. Αντιθέτως, με το περιεχόμενο που έχει αφήνει στη μονομερή κρίση της εταιρίας την αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου.

Σύμφωνα ειδικότερα με την αρχή της διαφάνειας, η οποία θα πρέπει σύμφωνα με το άρθρο 2 παρ. 6 και 7 εδ. ε και ια ν. 2251/1994, να διέπει τη διατύπωση των όρων (βλ. ενδ. ΑΠ 1030/2001, 430/2005), οι Γενικοί Όροι Συναλλαγών πρέπει να παρουσιάζουν τα δικαιώματα και τις υποχρεώσεις των μερών κατά τρόπο ορισμένο, ορθό και σαφή. «Έτσι όταν πρόκειται για γενικό όρο που αφορά την επιφύλαξη στον ασφαλιστή του δικαιώματος να προβαίνει σε αύξηση των ασφαλίστρων που συνιστά τη βασική υποχρέωση του ασφαλισμένου πρέπει να διατυπώνεται στο ασφαλιστήριο κατά τρόπο διαφανή υπό την έννοια ότι ο  ασφαλισμένος  ήδη κατά τη σύναψη της συμβάσεως πρέπει να δύναται να αντιληφθεί το μέτρο της αυξήσεως και στην περίπτωση μιας αυξήσεως να δύναται να εκτιμήσει το σύμφωνο αυτής προς την σχετική ρήτρα που την προβλέπει. Σε περίπτωση επιφυλαχθέντος στον προμηθευτή δικαιώματος αναπροσδιορισμού των ασφαλίστρων, πρέπει να αναφέρονται κατά τρόπο ορισμένο όσο είναι δυνατόν οι προϋποθέσεις αυτού και το δεδομένο πλαίσιο διαμορφώσεως. Από τις αρχές της καλής πίστεως επιτάσσεται ότι συγκεκριμένος ΓΟΣ πρέπει να προσφέρει στον καταναλωτή επαρκή γνώση των οικονομικών επιβαρύνσεων που αυτός αναλαμβάνει στο βαθμό που από τις περιστάσεις προκύπτει ότι κάτι τέτοιο μπορεί να αξιωθεί. Ο προμηθευτής ενεργεί κατά τρόπο καταχρηστικό, αν δεν συμμορφώνεται προς τις επιταγές αυτές. Τέτοια χαρακτηριστικά έχει ο ΓΟΣ εκείνος που επιτρέπει στον ασφαλιστή ως προμηθευτή να προβεί αυτός μονομερώς σε μεταβολή ασφαλίστρων σε οποιαδήποτε ημερομηνία ανανεώσεως της συμβάσεως ασφαλίσεως. Σε μία τέτοια περίπτωση (μονομερούς αναπροσαρμογής) ο αντισυμβαλλόμενος-καταναλωτής παραδίδεται στην κρίση του προμηθευτή για την ορθότητα και αναγκαιότητα της αναπροσαρμογής χωρίς αυτός να μπορεί να προβλέψει κάτω από ποιες προϋποθέσεις και σε ποια έκταση θα υποστεί πρόσθετες επιβαρύνσεις (βλ. ΑΠ 1030/2001, ΔΕΕ 200, 1127)».

Εν προκειμένω, οι εμπεριεχόμενοι στον παραπάνω γενικό όρο συναλλαγών παράγοντες είναι παντελώς απρόσφοροι να αποτελέσουν εύλογα για τον καταναλωτή κριτήρια αναπροσαρμογής του ασφαλίστρου, γιατί είτε πρόκειται για αόριστες έννοιες, που δεν επιτρέπουν στον καταναλωτή να ελέγξει κάτω από ποιες προϋποθέσεις και σε ποια έκταση θα ακολουθήσει η αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου, είτε για έννοιες που δεν εξειδικεύονται σε δείκτες ή κριτήρια που θα μπορούσαν να επιτελέσουν τη λειτουργία αυτή. Η μεμονωμένη μεταβολή μάλιστα οποιουδήποτε από τους εν λόγω παράγοντες αρκεί, σύμφωνα με το περιεχόμενο του όρου, για να οδηγήσει στην αύξηση του ασφαλίστρου, ανεξαρτήτως δηλαδή της μεταβολής ή μη άλλων παραγόντων οι οποίοι, άλλωστε, μπορεί να εξελίσσονται προς αντίθετες κατευθύνσεις. Δεν παρέχεται κανένα κριτήριο που να περιέχει οποιαδήποτε δέσμευση ως προς το ύψος της αναπροσαρμογής. Άλλωστε, από τη στιγμή που ως κριτήρια αναπροσαρμογής του τιμήματος σωρεύονται περισσότεροι του ενός παράγοντες, η επιταγή της διαφάνειας επιβάλλει να σταθμίζεται στον σχετικό όρο η συμμετοχή του κάθε παράγοντα στη συνολική διαμόρφωση της μεταβολής του τιμήματος (ασφαλίστρου). Μάλιστα, ακόμη και για το προβλέψιμο στοιχείο της ηλικιακής μεταβολής αναφέρεται στον όρο ότι αναπροσαρμογή γίνεται αν η ηλικία του ασφαλισμένου αλλάξει τιμολογιακή κλάση, δίχως να προσδιορίζεται ούτε πότε επέρχεται η αλλαγή της τιμολογιακής κλάσης ούτε σε ποιος ύψος μεταβάλλει αυτή το ασφάλιστρο. Ενδεικτικά, εξάλλου, αναφέρεται ότι η μεταβολή του υποδείκτη υγείας που αντικατοπτρίζει σύμφωνα με τη Στατιστική Αρχή τις μεταβολές στις υπηρεσίες υγείας κυμάνθηκε στα έτη για τα έτη 2006 έως 2010 κατά σειρά  σε 2,7%, 2,98%, 3,62%, 3,02% και 1, 49%, ενώ οι αντίστοιχες μονομερείς αυξήσεις του ασφαλίστρου από την εταιρεία ανήλθαν σε 9% για το 2007, 9,5% για το 2008, 14% για το 2009 και 9% για το 2010, πλέον των αυξήσεων λόγω μεταβολής της ηλικιακής κλάσης.

Η ασφαλιστική εταιρεία δεν διατυπώνει το δικαίωμά της να προβαίνει σε αύξηση του ασφαλίστρων κατά τρόπο διαφανή έτσι ώστε ο ασφαλισμένος ήδη κατά τη σύναψη της συμβάσεως να δύναται να αντιληφθεί το μέτρο της αυξήσεως και στην περίπτωση μιας αυξήσεως να δύναται να εκτιμήσει το σύμφωνο αυτής προς την σχετική ρήτρα που την προβλέπει. Η εταιρεία δεν αναφέρει κατά τρόπο ορισμένο και όσο είναι δυνατόν τις προϋποθέσεις του δικαιώματος αναπροσαρμογής του ασφαλίστρου, ώστε ο καταναλωτής να αποκτά επαρκή γνώση των οικονομικών επιβαρύνσεων που αυτός αναλαμβάνει.

Η αοριστία που εισάγουν οι παραπάνω παράγοντες και η αδυναμία με βάση αυτούς  να αποτιμηθούν μεταβολές κατά συγκεκριμένο και μετρήσιμο τρόπο που να καθιστούν ελέγξιμη τη μεταβολή του ασφαλίστρου και το ύψος αυτής, οδηγεί στον μονομερή καθορισμό του ασφαλίστρου με την εξουδετέρωση της δυνατότητας ελέγχου της αυξήσεως με βάση το περιεχόμενο του όρου. Τούτο δε άλλωστε ρητά καθομολογεί και η εταιρεία στον παραπάνω όρο, όταν εν κατακλείδι αναφέρει ότι κάθε αναπροσαρμογή γίνεται από την εταιρεία κατά δίκαιη κρίση, παραπέμποντας κατ’ ουσίαν στην εφαρμογή της 371 ΑΚ για τον προσδιορισμό αόριστης παροχής. Ωστόσο, με την παραπομπή στην 371 ΑΚ δεν αίρεται η καταχρηστικότητα του εν λόγω όρου.  Όπως ειδικότερα εκτίθεται στην ΑΠ 1030/2001 (ΔΕΕ 2001, 1127):

«Ναι μεν ορίζεται από τη διάταξη του άρθρου 371 ΑΚ ότι «αν ο προσδιορισμός της παροχής ανατέθηκε σε ένα από τους συμβαλλόμενους ή σε τρίτον, σε περίπτωση αμφιβολίας θεωρείται ότι ο προσδιορισμός πρέπει να γίνει με δίκαιη κρίση. Αν δεν έγινε με δίκαιη κρίση ή βραδύνει, γίνεται από το δικαστήριο». Όμως η τελευταία αυτή διάταξη εκτοπίζεται από την ειδικώς ρυθμίζουσα το ζήτημα διάταξη του αρθ. 2 παρ.7 περ. ε΄ του Ν.2251/94 σύμφωνα με την οποία «καταχρηστικοί είναι ιδίως οι όροι που : α)…ε) επιφυλάσσουν στον προμηθευτή το δικαίωμα μονομερούς τροποποιήσεως ή λύσεως της σύμβασης χωρίς ορισμένο ειδικό και σπουδαίο λόγο». Το εκ της τελευταίας αυτής διατάξεως πηγάζον προαπαιτούμενο της συγκεκριμενοποιήσεως και του ευλόγου της διαμορφώσεως των σχετικών εξουσιών επεμβάσεως του προμηθευτή (εν προκειμένω ασφαλιστή) προορίζεται να προστατεύσει το άλλο συμβαλλόμενο μέρος από τη μονομερή εξουσία προσδιορισμού της παροχής του προμηθευτή. Η δίκαιη κρίση της ΑΚ 371 προϋποθέτει την εφαρμογή ευλόγων κριτηρίων για την αναπροσαρμογή. Ο Ν. 2251/94 βαίνει πέρα από την παραπάνω διάταξη γιατί αξιώνει στις καταναλωτικές σχέσεις τα κριτήρια αυτά ν’ αναφέρονται στη σύμβαση. Ο ν.2251/94 (αρθ.2 παρ.7 εδ.ια΄) δεν ανέχεται την αοριστία του τιμήματος παρά μόνο αν υπάρχει σπουδαίος λόγος, οπότε πρέπει ν’ αναφέρονται ειδικώς καθορισμένα και εύλόγα κριτήρια. Όμως το γενικό και αόριστο κριτήριο της δίκαιης κρίσης κατά την ΑΚ 371 δεν θα μπορούσε ν’ αποτελέσει το κατάλληλο μέσο για την προστασία του αντισυμβαλλόμενου- καταναλωτή. Η ΑΚ 371 είναι στο νόμο καταστρωμένη για τον τύπο μίας ατομικής συμβάσεως και δεν μπορεί να διασφαλίσει τα συμφέροντα του καταναλωτή σε συμβάσεις, στις οποίες οι όροι μεταξύ των συμβαλλομένων μερών δεν καθίστανται αντικείμενο διαπραγμάτευσης όπως συμβαίνει με τους Γ.Ο.Σ.».

 

Με βάση τα παραπάνω, η εταιρεία διατυπώνει και χρησιμοποιεί στις συμβάσεις της με τους ασφαλισμένους, κατά παράβαση των διατάξεων των άρθρων 2 παρ. 6 και 7 εδ. ε και ια του ν.2251/1994, όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει, καταχρηστικό όρο, ενώ η χρήση και διατύπωσή του αντίκειται και στην ΥΑ Ζ1-798/25.06.2008 (ΦΕΚ Β 1353), όπως έχει τροποποιηθεί με την Ζ1-21/17-1-2011 (ΦΕΚ Β 21) και ισχύει.

 

ΑΠΟΦΑΣΗ: Ζ2- 6101 οικ./18.04.2011

Επιβολή χρηματικού προστίμου σε ασφαλιστική εταιρεία για άρνηση καταβολής σε καταναλώτρια που είχε συνάψει σύμβαση ασφάλισης νοσοκομειακής περίθαλψης του Φ.Π.Α. που επιβλήθηκε με το ν. 3842/2010.

Οι εξαιρέσεις από την ασφαλιστική κάλυψη πρέπει να αναφέρονται στο ασφαλιστήριο. Δεν προβλέπεται με όρο της ασφαλιστικής σύμβασης εξαίρεση της κάλυψης του Φ.Π.Α..Ο Φ.Π.Α. συμπεριλαμβάνεται αναπόσπαστα στα έξοδα που καταβάλλουν οι ασφαλισμένοι για τη νοσηλεία τους και είναι ανεξάρτητος από τη σύμβαση ασφάλισης. Ο όρος που επικαλείται η ασφαλιστική εταιρεία αναφέρεται σε φορολογικές επιβαρύνσεις που συνδέονται με τη σύναψη της ασφάλισης και όχι σε φόρους που υφίστανται ανεξαρτήτως της ύπαρξης της ασφάλισης. Παράνομη και υπαίτια συμπεριφορά η μη καταβολή του Φ.Π.Α. από την ασφαλιστική εταιρεία. Πρόκληση ζημίας στην καταναλώτρια. Επιβολή χρηματικού προστίμου 8.000 ευρώ για παράβαση του απαγορευτικού κανόνα του ά. 8 παρ. 1 του ν. 2251/1994 για την προστασία των καταναλωτών, σύμφωνα με την από 15.04.2011 εισήγηση της Διεύθυνσης Προστασίας Καταναλωτή.

1.    ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Στη Γενική Γραμματεία Καταναλωτή διαβιβάστηκε από τη Διεύθυνση Εποπτείας Ιδιωτικής Ασφάλισης- Τμήμα Εποπτείας Διαμεσολαβητών & Διαφάνειας Συναλλαγών της Τράπεζας της Ελλάδος η υπ’ αριθμ. πρωτ.  Ζ2-…/12-1-11 καταγγελία της ….

Η ανωτέρω καταναλώτρια καταγγέλλει, ότι η εταιρεία αρνήθηκε να καταβάλει το ποσό των τριακοσίων είκοσι (320) ευρώ, το οποίο αντιστοιχεί  σε Φ.Π.Α. 11% επί των εξόδων νοσηλείας της, ως όφειλε δυνάμει του ασφαλιστηρίου συμβολαίου ζωής …/02.05.2007, που έχει συνάψει με αυτήν.

Η εταιρεία με την από 15.10.2010 επιστολή της προς την καταναλώτρια αναφορικά με την ανωτέρω καταγγελία αναφέρει ότι σχετικά με την επιβάρυνση του Φ.Π.Α. εφαρμόζει το άρθρο 21 των Γενικών Όρων του ασφαλιστηρίου συμβολαίου ζωής, σύμφωνα με το οποίο φόροι, όπως και ο Φ.Π.Α. βαρύνουν τον ασφαλισμένο.  

Στις 25.01.2011 η Υπηρεσία μας με το υπ’ αριθμ. Ζ2 - …/20.01.2011 κάλεσε την εταιρεία σύμφωνα με το άρθρο 6 του ν. 2690/1999  για την υποβολή υπομνήματος σχετικά με παράβαση των διατάξεων του Ν. 2251/94 «Περί προστασίας των καταναλωτών», όπως τροποποιήθηκε και ισχύει .

Στις 04.02.2011 η εταιρεία υπέβαλε στην υπηρεσία μας το υπ’ αριθμ. πρωτ. Ζ2-… υπόμνημά της στο οποίο υποστηρίζει συνοπτικά τα ακόλουθα:

α) Σύμφωνα με τους όρους του υπ. αριθμ. … ασφαλιστηρίου συμβολαίου της καταγγέλλουσας  οι φόροι, τα τέλη, τα χαρτόσημα και οι λοιπές συναφείς επιβαρύνσεις που προκύπτουν από τη λειτουργία της ασφαλιστικής σύμβασης βαρύνουν τον ασφαλισμένο και όχι την εταιρεία.

β) Ο Φ.Π.Α. δεν αποτελεί τμήμα του ασφαλίσματος, αλλά έξοδο με το οποίο βαρύνεται ο ασφαλισμένος, καθώς σε αντίθετη περίπτωση, μία ανάλογη επιβάρυνση στην κάλυψη ασφαλιστικής αποζημίωσης από την ασφαλιστική εταιρεία θα οδηγούσε σε διαταραχή του ισοζυγίου ασφαλίστρου – αναλαμβανομένου κινδύνου και κατ’ επέκταση σε αύξηση των ασφαλίστρων. 

Στις 07.02.2011 με το υπ’ αριθμ. πρωτ. Ζ2-…/οικ. 07.02.2011 έγγραφο, ο Γενικός Γραμματέας Καταναλωτή αιτήθηκε την παροχή γνώμης από τη Διεύθυνση Εποπτείας Ιδιωτικής Ασφάλισης της Τράπεζας της Ελλάδος σύμφωνα με το ά. 13 α παρ. 6 του ν. 2251/1994. Η  προθεσμία των δύο μηνών που τάσσεται από την τελευταία παράγραφο για την παροχή της γνώμης αυτής παρήλθε άπρακτη, καθώς μέχρι σήμερα δεν έχει παρασχεθεί η παραπάνω γνώμη.

 

2.    ΤΟ ΙΣΧΥΟΝ ΝΟΜΟΘΕΤΙΚΟ ΠΛΑΙΣΙΟ

Ν. 2251/1994 «Προστασία των καταναλωτών»

Άρθρο 8: Ευθύνη του παρέχοντος υπηρεσίες

1. Ο παρέχων υπηρεσίες ευθύνεται για κάθε περιουσιακή ζημία ή ηθική βλάβη που προκάλεσε παράνομα και υπαίτια, με πράξη ή παράλειψή του, κατά την παροχή αυτών στον καταναλωτή. Ως παρέχων υπηρεσίες νοείται όποιος, στο πλαίσιο της άσκησης επαγγελματικής δραστηριότητας, παρέχει υπηρεσία, κατά τρόπο ανεξάρτητο.

 

Άρθρο 13 α: Κυρώσεις

….

2. Με την επιφύλαξη των διατάξεων του Ποινικού Κώδικα, του Αγορανομικού Κώδικα και διατάξεων άλλων ειδικών νομοθετημάτων, σε βάρος των προμηθευτών που παραβαίνουν τις διατάξεις του παρόντος νόμου, επιβάλλεται με απόφαση του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης, πρόστιμο από χίλια πεντακόσια (1.500) έως ένα εκατομμύριο (1.000.000) ευρώ. Σε περίπτωση που εκδοθούν σε βάρος του ίδιου προμηθευτή περισσότερες από τρεις (3) αποφάσεις επιβολής προστίμου, το ανώτατο όριο προστίμου διπλασιάζεται και ο Υπουργός Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης μπορεί να διατάξει την προσωρινή διακοπή της λειτουργίας της επιχείρησης ή τμήματός της για χρονικό διάστημα από τρεις (3) μήνες έως ένα (1) έτος.

…..

6. Αν οι παραβάσεις των διατάξεων του παρόντος διαπράττονται από: α) πιστωτικά ιδρύματα ή επιχειρήσεις και οργανισμούς του χρηματοπιστωτικού τομέα της οικονομίας, που εποπτεύονται από την Τράπεζα της Ελλάδος ή β) εταιρείες παροχής επενδυτικών υπηρεσιών, που εποπτεύονται από την επιτροπή Κεφαλαιαγοράς ή γ) ασφαλιστικές επιχειρήσεις, που εποπτεύονται από την Επιτροπή Εποπτείας Ιδιωτικής Ασφάλισης (ΕΠ.Ε.Ι.Α.), οι Κυρώσεις που προβλέπονται στον παρόντα νόμο επιβάλλονται μετά από γνώμη της Τράπεζας της Ελλάδος ή της Επιτροπής Κεφαλαιαγοράς ή της ΕΠ.Ε.Ι.Α., κατά περίπτωση. Η γνώμη αυτή παρέχεται μετά από σχετική αίτηση του Γενικού Γραμματέα Καταναλωτή εντός προθεσμίας δύο (2) μηνών από την υποβολή της αίτησης. Αν παρέλθει άπρακτη η προθεσμία του προηγούμενου εδαφίου, οι διοικητικές Κυρώσεις επιβάλλονται χωρίς την ανωτέρω γνώμη…

 

N. 2496/1997 «Ασφαλιστική σύμβαση, τροποποιήσεις της νομοθεσίας για την ιδιωτική ασφάλιση και άλλες διατάξεις»

Άρθρο 1: Η έννοια και τα στοιχεία της ασφαλιστικής σύμβασης

1. Με την ασφαλιστική σύμβαση η ασφαλιστική επιχείρηση (ασφαλιστής) αναλαμβάνει την υποχρέωση να καταβάλει, έναντι ασφαλίστρου, στον συμβαλλόμενό της (λήπτη της ασφάλισης) ή σε τρίτον, παροχή (ασφάλισμα) σε χρήμα, ή εφόσον υπάρχει ειδική συμφωνία, άλλη παροχή σε είδος, όταν επέλθει το περιστατικό από το οποίο συμφωνήθηκε να εξαρτάται η υποχρέωσή του (ασφαλιστική περίπτωση).

2. Η ασφαλιστική σύμβαση περιλαμβάνει τουλάχιστον τα στοιχεία των συμβαλλομένων και του δικαιούχου του ασφαλίσματος, αν αυτός είναι διαφορετικό πρόσωπο, τη διάρκεια της ασφαλιστικής κάλυψης, το πρόσωπο ή το αντικείμενο και τη χρηματική αξία του ή την περιουσία που απειλούνται ή σχετίζονται με την επέλευση του κινδύνου, το είδος των κινδύνων (ασφαλιστικοί κίνδυνοι), το τυχόν ανώτατο όριο ευθύνης του ασφαλιστή (ασφαλιστικό ποσό), τις τυχόν εξαιρέσεις κάλυψης, το ασφάλιστρο και το εφαρμοστέο, αν αυτό δεν είναι το ελληνικό.

….

Άρθρο 2: Ασφαλιστήριο

…..

2.  Ο ασφαλιστής υποχρεούται να παραδώσει στο λήπτη της ασφάλισης ασφαλιστήριο ή αν έχει συμφωνήσει προσωρινή κάλυψη, έγγραφο προσωρινής κάλυψης.

3.  Το ασφαλιστήριο και το έγγραφο προσωρινής κάλυψης πρέπει να περιέχουν τουλάχιστον τα στοιχεία της ασφαλιστικής σύμβασης..

 

Αστικός Κώδικας

Άρθρο 288: Ο οφειλέτης έχει την υποχρέωση να εκπληρώσει την παροχή όπως απαιτεί η καλή πίστη, αφού ληφθούν υπόψη και τα συναλλακτικά ήθη

 

3.         Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΜΑΣ

 

Η εταιρεία εξέθεσε με το έγγραφο υπόμνημά της αναλυτικά τους ισχυρισμούς της αναφορικά με την παράβαση που της προσάπτεται.

Από την εξέταση των στοιχείων του φακέλου και των προβαλλομένων στο σχετικό υπόμνημα λόγων περί μη επιβολής διοικητικών κυρώσεων, η Υπηρεσία μας έχει την άποψη ότι στην εξεταζόμενη περίπτωση συντρέχουν οι προϋποθέσεις εφαρμογής της παρ. 2 του ά. 13 α του ν. 2251/1994, καθ’ όσον η εταιρεία, όπως αναλυτικά αναφέρεται στο ιστορικό του παρόντος προέβη στην ακόλουθη παράβαση του ν. 2251/1994:

Με την ασφαλιστική σύμβαση η ασφαλιστική επιχείρηση αναλαμβάνει την υποχρέωση να καταβάλει, έναντι ασφαλίστρου, στο συμβαλλόμενό της ή σε τρίτον, παροχή (ασφάλισμα) σε χρήμα, ή εφόσον υπάρχει ειδική συμφωνία, άλλη παροχή σε είδος, όταν επέλθει το περιστατικό από το οποίο συμφωνήθηκε να εξαρτάται η υποχρέωσή του (ασφαλιστική περίπτωση) (ά. 1 παρ. 1 ν. 2496/1997).

Στο πλαίσιο αυτό, στην υπό κρίση περίπτωση, με το «προσάρτημα … – Δευτεροβάθμια  Νοσοκομειακή περίθαλψη», που αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του υπ’ αριθμ. …/02.05.2007 ασφαλιστηρίου συμβολαίου ζωής, η εταιρεία αναλαμβάνει, σύμφωνα με τον όρο 1 του προσαρτήματος αυτού,  τη ρητή υποχρέωση «να αποζημιώσει τα έξοδα που πραγματοποίησε ο ασφαλισμένος για την απαραίτητη ιατρικά θεραπεία του με νοσηλεία εντός νοσοκομείου ή κλινικής λόγω ατυχήματος ή ασθενείας» (έξοδα διαμονής, έξοδα παρακλινικών υπηρεσιών, έξοδα εργαστηριακών και διαγνωστικών απεικονιστικών εξετάσεων, έξοδα χειρουργού και αναισθησιολόγου κλπ.).

Στο δε ασφαλιστήριο, όπου θα πρέπει να αναφέρονται οι εξαιρέσεις από την ασφαλιστική κάλυψη (όπως επιτάσσουν τα ά. 1 παρ. 2 και 2 παρ. 2 και 3 του ν. 2496/1997), δεν περιλαμβάνεται η εξαίρεση από την ασφαλιστική κάλυψη του Φ.Π.Α. που τυχόν συμπεριλαμβάνεται στα έξοδα που υποβάλλεται ο ασφαλισμένος για την νοσοκομειακή του περίθαλψη.  Περαιτέρω, όμως, και σε κανένα  άλλο σημείο  των γενικών όρων που εμπεριέχονται στους «Ειδικούς όρους του προσαρτήματος …. – Δευτεροβάθμια  Νοσοκομειακή Περίθαλψη» δεν περιλαμβάνεται όρος, σύμφωνα με τον οποίο  από τις δαπάνες που υποβάλλεται ο ασφαλισμένος, δεν καλύπτεται το ποσόν που αντιστοιχεί στον Φ.Π.Α.

Από τη διατύπωση του  γενικού όρου με αριθμό 21 της ασφάλισης ζωής που επικαλείται η εταιρεία στο υπόμνημά της καθίσταται σαφές, πέραν κάθε αμφιβολίας, ότι αυτός αναφέρεται σε φορολογικές επιβαρύνσεις που συνδέονται με τη σύναψη της ασφάλισης, και όχι σε φόρους που υφίστανται ανεξαρτήτως της ύπαρξης ή της σύναψης της ασφάλισης, όπως συμβαίνει με το φόρο προστιθέμενης αξίας επί εξόδων νοσοκομειακής περίθαλψης. Αναφέρονται ειδικότερα  σε φορολογικές επιβαρύνσεις (χαρτόσημα, φόρους, επιβαρύνσεις) που πηγάζουν από τη λειτουργία της σύμβασης,  ανεξαρτήτως αν αυτές επιβάλλονται με διατάξεις που βγήκαν πριν ή μετά την ημερομηνία έκδοσης του ασφαλιστηρίου. Δεν αφορούν καταδήλως φόρους που εμπεριέχονται στις δαπάνες στις οποίες υποβάλλεται ο ασφαλισμένος για τη νοσοκομειακή του περίθαλψη και οι οποίες αποτελούν το αντικείμενο και το περιεχόμενο των ασφαλιστικών καλύψεων (εν προκειμένω έξοδα νοσηλείας, εξετάσεων, ιατρικών πράξεων κλπ.). Είναι εξάλλου αξιοσημείωτο ότι ακόμη όμως κι αν υπήρχε αμφιβολία – που πάντως ουδεμία υφίσταται εν προκειμένω - για το περιεχόμενο του όρου που επικαλείται η εταιρεία, σύμφωνα με το άρθρο 2 παρ. 4 ν. 2251/1994 ο όρος θα έπρεπε να ερμηνευτεί υπέρ του καταναλωτή.

Συγκεκριμένα, το περιεχόμενο του όρου 21 έχει ως ακολούθως:

 «ΧΑΡΤΟΣΗΜΑ – ΦΟΡΟΙ – ΕΠΙΒΑΡΥΝΣΕΙΣ». Όλες οι επιβαρύνσεις όπως φόροι, τέλη ή άλλα δικαιώματα, χαρτόσημα και λοιπά, που πηγάζουν από τη λειτουργία της σύμβασης βαρύνουν τον συμβαλλόμενο, τον ασφαλισμένο ή τον δικαιούχο ανάλογα με την περίπτωση ανεξάρτητα αν επιβάλλονται με διατάξεις που βγήκαν πριν ή μετά από την ημερομηνία έκδοσης της παρούσας».

Ο Φ.Π.Α., που επιβλήθηκε με το νόμο 3842/2010 («αποκατάσταση φορολογικής δικαιοσύνης, αντιμετώπιση φοροδιαφυγής και άλλες διατάξεις») στην παροχή υπηρεσιών νοσοκομειακής και ιατρικής περίθαλψης και διάγνωσης, συμπεριλαμβάνεται αναπόσπαστα στα έξοδα που καταβάλει ο ασφαλισμένος για τη νοσοκομειακή του περίθαλψη και ως τέτοιος είναι ανεξάρτητος από τη σύμβαση ασφάλισης. Δεν είναι φόρος που υπάρχει εξαιτίας ή για τη λειτουργία της ασφάλισης. Επομένως ο όρος του ασφαλιστηρίου συμβολαίου που επικαλείται η εταιρεία δεν καλύπτει την περίπτωση αυτή. Η άρνηση από την εταιρεία καταβολής των εξόδων περίθαλψης που αντιστοιχούν στο ΦΠΑ παραβιάζει γι’ αυτό τις επιταγές της καλής πίστης, και ιδίως την από αυτή απορρέουσα αρχή προστασίας και ασφάλειας των συναλλασσομένων με αυτή.

Σύμφωνα, άλλωστε, με το ά. 1 παρ. 2 του ν. 2496/1997 «ασφαλιστική σύμβαση, τροποποιήσεις για τη νομοθεσία ιδιωτικής ασφάλισης και άλλες διατάξεις» (ΦΕΚ Α΄ 87/1997), «Η ασφαλιστική σύμβαση περιλαμβάνει τουλάχιστον τα στοιχεία των συμβαλλομένων και του δικαιούχου του ασφαλίσματος, αν αυτός είναι διαφορετικό πρόσωπο, τη διάρκεια της ασφαλιστικής κάλυψης, τις τυχόν εξαιρέσεις κάλυψης…». Σύμφωνα με το ά. 2 παρ. 2 «Ο ασφαλιστής υποχρεούται να παραδώσει στο λήπτη της ασφάλισης ασφαλιστήριο…», το οποίο σύμφωνα με την επόμενη παράγραφο «…πρέπει να περιέχει τουλάχιστον τα στοιχεία της ασφαλιστικής σύμβασης…».  Από το συνδυασμό των ανωτέρω διατάξεων προκύπτει ότι οι εξαιρέσεις από την ασφαλιστική κάλυψη για να μπορούν να δικαιολογηθούν θα πρέπει να αναφέρονται ρητά στο ασφαλιστήριο, καθώς αποτελούν υποχρεωτικό περιεχόμενό του. 

Επομένως, στο μέτρο που η υπό κρίση φορολογική επιβάρυνση επιβάλλεται επί των εξόδων νοσηλείας, είναι ανεξάρτητη από τη σύμβαση ή την ύπαρξη της ασφάλισης και δεν τελεί σε καμία σχέση με τη σύμβαση ασφάλισης,  περαιτέρω μάλιστα δεν περιλαμβάνεται στο ασφαλιστήριο ρητά ως εξαίρεση από την ασφαλιστική κάλυψη, βαρύνει την ασφαλιστική εταιρεία.

Με την άρνηση καταβολής του Φ.Π.Α. που συμπεριλαμβάνεται στα έξοδα νοσοκομειακής περίθαλψης της ασφαλισμένης καταναλώτριας, η εταιρεία διέψευσε τη δικαιολογημένη εμπιστοσύνη της λήπτριας της ασφάλισης, ότι με την από μέρους της τήρηση των όρων των ασφαλιστηρίων και την εμπρόθεσμη καταβολή των ασφαλίστρων θα έχει πλήρη κάλυψη για τις περιπτώσεις που προβλέπονται σε αυτό, κατά παράβαση των επιταγών της καλής πίστης, υπό την έννοια της ευθύτητας, της εντιμότητας, της δικαιολογημένα προσδοκώμενης ασφάλειας των συναλλαγών και της προστασίας των συναλλασσομένων με αυτή. Περαιτέρω η Εταιρεία παραβίασε τις διατάξεις του άρθρου 1 παρ. 2 σε συνδ. με το άρθρο 2 παρ. 3 του ν. 2496/1997 που επιτρέπουν την εξαίρεση στην ασφαλιστική κάλυψη σύμφωνα με τα οριζόμενα σε αυτές. Με την παράνομη αυτή συμπεριφορά της η εναγόμενη προκάλεσε ζημία στην παραπάνω καταναλώτρια αρνούμενη, παρανόμως και υπαίτια, την καταβολή της ασφαλιστικής αποζημίωσης. Κατά τούτο η συμπεριφορά της εταιρείας εμπίπτει στην πρώτη παράγραφο του ά. 8 παρ. 1 του ν. 2251/1994, τον απαγορευτικό κανόνα της οποίας παραβίασε, καθώς η εταιρεία κατά την παροχή των υπηρεσιών της προκάλεσε υπαίτια και παράνομα περιουσιακή ζημία στην καταναλώτρια.

 

 

ΑΠΟΦΑΣΗ: Ζ2-19522 οικ./21.12.2011

Επιβολή χρηματικού προστίμου σε ασφαλιστική εταιρεία για άρνηση καταβολής σε καταναλώτρια που είχε συνάψει σύμβαση ασφάλισης νοσοκομειακής περίθαλψης του Φ.Π.Α. που επιβλήθηκε με το ν. 3842/2010.

 

Δεν προβλέπεται με όρο της ασφαλιστικής σύμβασης εξαίρεση της κάλυψης του Φ.Π.Α..Ο Φ.Π.Α. συμπεριλαμβάνεται αναπόσπαστα στα έξοδα που καταβάλλουν οι ασφαλισμένοι για τη νοσηλεία τους και είναι ανεξάρτητος από τη σύμβαση ασφάλισης. Ο όρος που επικαλείται η ασφαλιστική εταιρεία αναφέρεται σε φορολογικές επιβαρύνσεις που συνδέονται με τη σύναψη της ασφάλισης και όχι σε φόρους που υφίστανται ανεξαρτήτως της ύπαρξης της ασφάλισης. Παράνομη και υπαίτια συμπεριφορά η μη καταβολή του Φ.Π.Α. από την ασφαλιστική εταιρεία. Πρόκληση ζημίας στην καταναλώτρια. Επιβολή χρηματικού προστίμου 8.000 ευρώ για παράβαση του απαγορευτικού κανόνα του ά. 8 παρ. 1 του ν. 2251/1994 για την προστασία των καταναλωτών, σύμφωνα με την από 19.12.2011 εισήγηση της Διεύθυνσης Προστασίας Καταναλωτή.

 

1.    ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Στη Γενική Γραμματεία Καταναλωτή υποβλήθηκε η υπ’ αριθμ. πρωτ. Ζ2-….. καταγγελία της …, σύμφωνα με την οποία η ανωτέρω εταιρεία (στη συνέχεια «η εταιρεία») αρνήθηκε να καταβάλλει ως όφειλε δυνάμει του υπ’ αριθμ. … ασφαλιστηρίου συμβολαίου, που έχει συνάψει με αυτήν, το ποσό των 662,32 (εξακοσίων εξήντα δύο και τριάντα δύο) ευρώ, τα οποία αντιστοιχούν σε Φ.Π.Α. 11% επί εξόδων νοσηλείας της.

Η Υπηρεσία μας με την υπ’ αριθμ. πρωτ. Ζ2-…/22.06.2011 επιστολή της διαβίβασε την καταγγελία στην εταιρεία, η οποία με την από 18.07.2011 υποβληθείσα στην Υπηρεσία μας επιστολή της (αρ. πρωτ. Ζ2-…), αναφέρει ότι δεν δύναται να καλύψει τον Φ.Π.Α. επί των εξόδων νοσηλείας, κατ’ εφαρμογή σχετικού όρου που διέπει τις ασφαλιστικές συμβάσεις περί μη κάλυψης των φορολογικών επιβαρύνσεων των ασφαλιστηρίων, το περιεχόμενο του οποίου έχει ως ακολούθως: «Όλες οι φορολογικές επιβαρύνσεις, ή άλλες κρατήσεις που βαρύνουν το ασφαλιστήριο, οι αποδείξεις καταβολής του ασφαλίσματος, οι αποδείξεις εξόφλησης των ασφαλίστρων κ.λ.π., βαρύνουν τον Συμβαλλόμενο, τον Ασφαλισμένο, το Δικαιούχο ή άλλα πρόσωπα, τα οποία έχουν δικαιώματα από το ασφαλιστήριο».

Η Υπηρεσία μας με το υπ’ αρ. πρωτ. Ζ2-…./28.07.2011 έγγραφό της κάλεσε την εταιρεία να υποβάλει υπόμνημα με τις απόψεις της για παραβίαση του ά. 8 του ν. 2251/1994 για την προστασία των καταναλωτών.

Η εταιρεία υπέβαλε στην Υπηρεσία μας το από 12.08.2011 υπόμνημά της, το οποίο έλαβε αρ. πρωτ. Ζ2-…./12.08.2011), με το οποίο αρνείται την προσαπτόμενη παράβαση και υποστηρίζει συνοπτικά τα ακόλουθα:

-      Συγκεκριμένη αναφορά στον Φ.Π.Α. δε θα μπορούσε να υπάρχει, αφού κατά το χρόνο σύναψης του συμβολαίου, δεν προβλεπόταν τέτοια επιβάρυνση

-      Η ερμηνεία της σύμβασης κατά το ΑΚ 200 υποστηρίζει τη μη εκ μέρους της εταιρείας κάλυψης της ξαφνικής και απρόοπτης επιβολής Φ.Π.Α.

-      Σύμφωνα με το ά. 30 του ν.δ. 400/1970, το ασφάλιστρο στις ασφαλίσεις ζωής πρέπει να είναι επαρκές

-      Είναι ορθότερο η συγκεκριμένη διαφορά να αχθεί στα δικαστήρια και να μην αποτελέσει αντικείμενο κρίσης από την υπηρεσία μας, καθώς η ΓΓΚ είναι αρμόδια για την εξέταση καταγγελιών και την επιβολή κυρώσεων, μόνο στην περίπτωση που υπάρχει πράξη παράνομη και υπαίτια, η οποία δεν υπάρχει εν προκειμένω

 

Στις 15.09.2011 με το υπ’ αριθμ. πρωτ. Ζ2-… έγγραφο, ο Γενικός Γραμματέας Καταναλωτή αιτήθηκε την παροχή γνώμης από τη Διεύθυνση Εποπτείας Ιδιωτικής Ασφάλισης της Τράπεζας της Ελλάδος σύμφωνα με το ά. 13 α παρ. 6 του ν. 2251/1994. Η Διεύθυνση Εποπτείας Ιδιωτικής Ασφάλισης της Τράπεζας της Ελλάδος υπέβαλε στην υπηρεσία μας το από 21.11.2011 έγγραφό της (αρ.  …/22.11.2011), με το οποίο διατυπώνει άποψη περί μη επιβολής κυρώσεων εναντίον της καταγγελλόμενης επιχείρησης.

 

2.    ΤΟ ΙΣΧΥΟΝ ΝΟΜΟΘΕΤΙΚΟ ΠΛΑΙΣΙΟ

Ν. 2251/1994 «Προστασία των καταναλωτών»

Άρθρο 2: Γενικοί όροι συναλλαγών-Καταχρηστικοί γενικοί όροι

4.Κατά την ερμηνεία των γενικών όρων συναλλαγών λαμβάνεται υπόψη η ανάγκη προστασίας των καταναλωτών. Γενικοί όροι συναλλαγών που διατυπώθηκαν μονομερώς από τον προμηθευτή ή από τρίτον για λογαριασμό του, σε περίπτωση αμφιβολίας ερμηνεύονται υπέρ του καταναλωτή.

Άρθρο 8: Ευθύνη του παρέχοντος υπηρεσίες

1. Ο παρέχων υπηρεσίες ευθύνεται για κάθε περιουσιακή ζημία ή ηθική βλάβη που προκάλεσε παράνομα και υπαίτια, με πράξη ή παράλειψή του, κατά την παροχή αυτών στον καταναλωτή. Ως παρέχων υπηρεσίες νοείται όποιος, στο πλαίσιο της άσκησης επαγγελματικής δραστηριότητας, παρέχει υπηρεσία, κατά τρόπο ανεξάρτητο.

Άρθρο 13 α: Κυρώσεις

….

2. Με την επιφύλαξη των διατάξεων του Ποινικού Κώδικα, του Αγορανομικού Κώδικα και διατάξεων άλλων ειδικών νομοθετημάτων, σε βάρος των προμηθευτών που παραβαίνουν τις διατάξεις του παρόντος νόμου, επιβάλλεται με απόφαση του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης, πρόστιμο από χίλια πεντακόσια (1.500) έως ένα εκατομμύριο (1.000.000) ευρώ. Σε περίπτωση που εκδοθούν σε βάρος του ίδιου προμηθευτή περισσότερες από τρεις (3) αποφάσεις επιβολής προστίμου, το ανώτατο όριο προστίμου διπλασιάζεται και ο Υπουργός Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης μπορεί να διατάξει την προσωρινή διακοπή της λειτουργίας της επιχείρησης ή τμήματός της για χρονικό διάστημα από τρεις (3) μήνες έως ένα (1) έτος.

…..

6. Αν οι παραβάσεις των διατάξεων του παρόντος διαπράττονται από: α) πιστωτικά ιδρύματα ή επιχειρήσεις και οργανισμούς του χρηματοπιστωτικού τομέα της οικονομίας, που εποπτεύονται από την Τράπεζα της Ελλάδος ή β) εταιρείες παροχής επενδυτικών υπηρεσιών, που εποπτεύονται από την επιτροπή Κεφαλαιαγοράς ή γ) ασφαλιστικές επιχειρήσεις, που εποπτεύονται από την Επιτροπή Εποπτείας Ιδιωτικής Ασφάλισης (ΕΠ.Ε.Ι.Α.), οι Κυρώσεις που προβλέπονται στον παρόντα νόμο επιβάλλονται μετά από γνώμη της Τράπεζας της Ελλάδος ή της Επιτροπής Κεφαλαιαγοράς ή της ΕΠ.Ε.Ι.Α., κατά περίπτωση. Η γνώμη αυτή παρέχεται μετά από σχετική αίτηση του Γενικού Γραμματέα Καταναλωτή εντός προθεσμίας δύο (2) μηνών από την υποβολή της αίτησης. Αν παρέλθει άπρακτη η προθεσμία του προηγούμενου εδαφίου, οι διοικητικές Κυρώσεις επιβάλλονται χωρίς την ανωτέρω γνώμη…

 

N. 2496/1997 «Ασφαλιστική σύμβαση, τροποποιήσεις της νομοθεσίας για την ιδιωτική ασφάλιση και άλλες διατάξεις»

Άρθρο 1: Η έννοια και τα στοιχεία της ασφαλιστικής σύμβασης

1. Με την ασφαλιστική σύμβαση, η ασφαλιστική επιχείρηση (ασφαλιστής) αναλαμβάνει την υποχρέωση να καταβάλει, έναντι ασφαλίστρου, στον συμβαλλόμενό της (λήπτη της ασφάλισης) ή σε τρίτον, παροχή (ασφάλισμα) σε χρήμα, ή εφόσον υπάρχει ειδική συμφωνία, άλλη παροχή σε είδος, όταν επέλθει το περιστατικό από το οποίο συμφωνήθηκε να εξαρτάται η υποχρέωσή του (ασφαλιστική περίπτωση).

2. Η ασφαλιστική σύμβαση περιλαμβάνει τουλάχιστον τα στοιχεία των συμβαλλομένων και του δικαιούχου του ασφαλίσματος, αν αυτός είναι διαφορετικό πρόσωπο, τη διάρκεια της ασφαλιστικής κάλυψης, το πρόσωπο ή το αντικείμενο και τη χρηματική αξία του ή την περιουσία που απειλούνται ή σχετίζονται με την επέλευση του κινδύνου, το είδος των κινδύνων (ασφαλιστικοί κίνδυνοι), το τυχόν ανώτατο όριο ευθύνης του ασφαλιστή (ασφαλιστικό ποσό), τις τυχόν εξαιρέσεις κάλυψης, το ασφάλιστρο και το εφαρμοστέο, αν αυτό δεν είναι το ελληνικό.

….

Αστικός Κώδικας

Άρθρο 288: Ο οφειλέτης έχει την υποχρέωση να εκπληρώσει την παροχή όπως απαιτεί η καλή πίστη, αφού ληφθούν υπόψη και τα συναλλακτικά ήθη.

 

3.         Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΜΑΣ

Η εταιρεία εξέθεσε με το έγγραφο υπόμνημά της αναλυτικά τους ισχυρισμούς της αναφορικά με την παράβαση που της προσάπτεται.

Από την εξέταση των στοιχείων του φακέλου και των προβαλλομένων στο σχετικό υπόμνημα λόγων περί μη επιβολής διοικητικών κυρώσεων, η Υπηρεσία μας έχει την άποψη ότι στην εξεταζόμενη περίπτωση συντρέχουν οι προϋποθέσεις εφαρμογής της παρ. 2 του ά. 13 α του ν. 2251/1994, καθ’ όσον η εταιρεία, όπως αναλυτικά αναφέρεται στο ιστορικό του παρόντος προέβη στην ακόλουθη παράβαση του ν. 2251/1994:

Με την ασφαλιστική σύμβαση η ασφαλιστική επιχείρηση αναλαμβάνει την υποχρέωση να καταβάλει, έναντι ασφαλίστρου, στο συμβαλλόμενό της ή σε τρίτον, παροχή σε χρήμα, ή εφόσον υπάρχει ειδική συμφωνία, άλλη παροχή σε είδος, όταν επέλθει το περιστατικό από το οποίο συμφωνήθηκε να εξαρτάται η υποχρέωσή της.

Στην υπό κρίση περίπτωση, με τους «Ειδικούς Όρους Συμπληρωματικών Καλύψεων-…», που αποτελούν αναπόσπαστο μέρος του υπ’ αριθμ. ………/07.01.1994 ασφαλιστηρίου συμβολαίου, η εταιρεία αναλαμβάνει τη ρητή υποχρέωση έναντι των ληπτών της ασφάλισης να τους αποζημιώνει κάθε ποσό που θα καλούνται να καταβάλλουν για τις υπηρεσίες που αναφέρονται στα άρθρα 1 έως 6 της Ασφάλισης Υπερκάλυψης …. Σύμφωνα ειδικότερα με το άρθρο 1 των ειδικών όρων της συγκεκριμένης ασφάλισης «Σε περίπτωση νοσηλείας από ατύχημα, ασθένεια ή λόγω τοκετού του (της) κυρίως ασφαλισμένου (ης) ..η Εταιρεία εγγυάται την πληρωμή του 100% των αναγνωριζομένων εξόδων που δαπάνησε ο Ασφαλισμένος με βάση το Τιμολόγιο Νοσοκομείου ή κλινικής και μέχρι του ορίου που προβλέπεται στον πίνακα παροχών». Σαν αναγνωριζόμενα έξοδα θεωρούνται τα χρεούμενα από το νοσοκομείο έξοδα για δωμάτιο και τροφή, οι δαπάνες για αμοιβή χειρούργου, βοηθών χειρούργου και αναισθησιολόγου, ιατρική και νοσηλευτική περίθαλψη, χρήση χειρουργείου, επιδέσμους, νάρθηκες, φάρμακα, αξονικές τομογραφίες κ.ά, όπως αναφέρονται στο ίδιο άρθρο. Στο άρθρο 9 των ειδικών όρων αναφέρονται οι εξαιρέσεις από την ασφαλιστική κάλυψη, κυρίως δηλαδή περιπτώσεις ασθενειών ή ατυχημάτων που δεν καλύπτονται από την ασφάλιση. Ουδεμία αναφορά γίνεται σε Φ.Π.Α. που τυχόν συμπεριλαμβάνεται στα έξοδα ή άλλα έξοδα που υποβάλλεται ο ασφαλισμένος για την νοσηλεία του. Περαιτέρω, σε κανένα  άλλο σημείο του εντύπου των γενικών όρων της πρόσθετης ασφάλισης εξόδων νοσοκομειακής περίθαλψης και εν γένει της ασφάλισης που έχουν συνάψει οι ως άνω καταναλωτές με την εταιρεία δεν περιλαμβάνεται όρος, σύμφωνα με τον οποίο ο Φ.Π.Α. επί των διαφόρων εξόδων νοσοκομειακής περίθαλψης επιβαρύνει τον αντισυμβαλλόμενο καταναλωτή.

Η εταιρεία επικαλείται για να δικαιολογήσει την άρνηση κάλυψης του ΦΠΑ τον όρο 8 των γενικών όρων ασφαλίσεως, και όχι όρο του προσαρτήματος της συμπληρωματικής ασφάλισης νοσηλείας. Ωστόσο, και από τη διατύπωση του άρθρου 8 των γενικών όρων ατομικών ασφαλίσεων, που επικαλείται η εταιρεία καθίσταται σαφές, πέραν κάθε αμφιβολίας, ότι αυτός αναφέρεται σε φορολογικές επιβαρύνσεις που συνδέονται με τη σύναψη της ασφάλισης, και όχι σε φόρους που υφίστανται ανεξαρτήτως της ύπαρξης ή της σύναψης της ασφάλισης, όπως συμβαίνει με το φόρο προστιθέμενης αξίας επί νοσηλίων, φαρμάκων κλπ. Αναφέρεται, ειδικότερα, σε φορολογικές επιβαρύνσεις επί του ασφαλιστηρίου οποιασδήποτε φύσης, των πράξεων είσπραξης ασφαλίστρων, των προκαταβολών, των πρόσθετων πράξεων και κάθε πράξης σχετικής με τη σύμβαση ασφάλισης, σύμφωνα με τις διατάξεις που ισχύουν κατά τη διάρκεια ισχύος του. Δεν αφορούν καταδήλως φόρους που εμπεριέχονται στις δαπάνες στις οποίες υποβάλλεται ο ασφαλισμένος και οι οποίες αποτελούν το αντικείμενο και το περιεχόμενο των ασφαλιστικών καλύψεων (εν προκειμένω έξοδα νοσηλείας, φάρμακα, υλικά κλπ). Ακόμα, πάντως, κι αν υπήρχε αμφιβολία – που πάντως ουδεμία υφίσταται εν προκειμένω - για το περιεχόμενο του όρου που επικαλείται η εταιρεία, σύμφωνα με το άρθρο 2 παρ. 4 ν. 2251/1994 ο όρος θα έπρεπε να ερμηνευτεί υπέρ του καταναλωτή.

Συγκεκριμένα, το περιεχόμενο του άρθρου 8 των γενικών όρων ατομικών ασφαλίσεων έχει ως ακολούθως:

 «Όλες οι φορολογικές επιβαρύνσεις, ή άλλες κρατήσεις που βαρύνουν το ασφαλιστήριο, οι αποδείξεις καταβολής του ασφαλίσματος, οι αποδείξεις εξόφλησης των ασφαλίστρων κ.λ.π., βαρύνουν τον Συμβαλλόμενο, τον Ασφαλισμένο, το Δικαιούχο ή άλλα πρόσωπα, τα οποία έχουν δικαιώματα από το ασφαλιστήριο».

Ο Φ.Π.Α., που επιβλήθηκε στα νοσήλια από 1η Ιουλίου 2010 με το νόμο 3842/2010 («αποκατάσταση φορολογικής δικαιοσύνης, αντιμετώπιση φοροδιαφυγής και άλλες διατάξεις»), συμπεριλαμβάνεται αναπόσπαστα στα έξοδα που καταβάλει ο ασφαλισμένος για τη νοσηλεία του (στο, σύμφωνα με τον όρο 1 για την περιγραφή της ασφάλισης,  «100% των αναγνωριζόμενων εξόδων που δαπάνησε ο Ασφαλισμένος με βάση το τιμολόγιο νοσοκομείου ή κλινικής») και ως τέτοιος είναι ανεξάρτητος από τη σύμβαση ασφάλισης. Επομένως ο παραπάνω  όρος του ασφαλιστηρίου συμβολαίου δεν καλύπτει την περίπτωση αυτή. Η εταιρία δεν έχει συμπεριλάβει στη πολύχρονη διαρκείας ασφαλιστική σύμβαση όρο  που να εξαιρεί το μέρος του τιμήματος που αντιστοιχεί σε Φ.Π.Α. ή φόρο, μολονότι μάλιστα ο εν λόγω φόρος είχε καθιερωθεί για άλλα προϊόντα ή υπηρεσίες, μεταξύ των οποίων και των φαρμάκων, οι δαπάνες των οποίων ανήκουν σύμφωνα και με τους όρους του ασφάλισης στις καλυπτόμενες δαπάνες. Η άρνηση από την εταιρεία καταβολής των εξόδων περίθαλψης που αντιστοιχούν στο ΦΠΑ παραβιάζει γι’ αυτό τις επιταγές της καλής πίστης, και ιδίως την από αυτή απορρέουσα αρχή προστασίας και ασφάλειας των συναλλασσομένων με αυτή.

Επομένως, στο μέτρο που η υπό κρίση φορολογική επιβάρυνση επιβάλλεται επί των  νοσηλίων, είναι ανεξάρτητη από τη σύμβαση ή την ύπαρξη της ασφάλισης και δεν τελεί σε καμία σχέση με τη σύμβαση ασφάλισης, βαρύνει την ασφαλιστική εταιρεία. Περαιτέρω, δεν υπάρχει καμία πρόβλεψη στην ασφαλιστική σύμβαση που να εξαιρεί από τα έξοδα που υποβάλλεται ο ασφαλισμένος για την ιατρική του και νοσηλευτική του περίθαλψη, οποιοδήποτε μέρος αυτών που αποδίδεται από τον προμηθευτή των υπηρεσιών σε τρίτο, είτε ως φόρος  είτε για οποιαδήποτε άλλη αιτία. Αντιθέτως, η ασφαλιστική κάλυψη περιλαμβάνει, ρητά μάλιστα, το 100% των εξόδων που δαπάνησε ο Ασφαλισμένος με βάση το τιμολόγιο.

Με την άρνηση καταβολής του Φ.Π.Α. επί των εξόδων νοσηλείας της καταναλώτριας, η εταιρεία διέψευσε τη δικαιολογημένη εμπιστοσύνη του λήπτη της ασφάλισης, ότι με την από μέρους της τήρηση των όρων των ασφαλιστηρίων και την εμπρόθεσμη καταβολή των ασφαλίστρων θα έχει πλήρη κάλυψη για τις περιπτώσεις που προβλέπονται σε αυτό, κατά παράβαση των επιταγών της καλής πίστης, υπό την έννοια της ευθύτητας, της εντιμότητας, της δικαιολογημένα προσδοκώμενης ασφάλειας των συναλλαγών και των συμφερόντων της και της προστασίας της ως συναλλασσομένης με αυτή. Με την παράνομη αυτή συμπεριφορά της η εταιρεία προκάλεσε ζημία στην καταναλώτρια αρνούμενη, παράνομα και υπαίτια, την καταβολή της ασφαλιστικής αποζημίωσης. Κατά τούτο η συμπεριφορά της εταιρείας εμπίπτει στην πρώτη παράγραφο του ά. 8 παρ. 1 του ν. 2251/1994, τον απαγορευτικό κανόνα της οποίας παραβίασε, καθώς η εταιρεία κατά την παροχή των υπηρεσιών της προκάλεσε υπαίτια και παράνομα περιουσιακή ζημία στην καταναλώτρια.

Εξάλλου, το κόστος της ιατρικής και νοσηλευτικής περίθαλψης εξαρτάται από πλήθος παραγόντων που καθιστούν την εξέλιξή του σε μακροχρόνια τουλάχιστον βάση απρόβλεπτη. Αυτός άλλωστε είναι ένας σπουδαίος λόγος που δικαιολογεί για τις ασφαλιστικές εταιρείες τη δυνατότητα να περιλαμβάνουν στις σχετικές ασφαλιστικές συμβάσεις όρο για την αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου, ο οποίος μάλιστα για να είναι έγκυρος θα πρέπει να μνημονεύει  εύλογα για τον καταναλωτή κριτήρια με βάση τα οποία θα γίνεται η αναπροσαρμογή (βλ. άρθρο 2 παρ. 6 και 7 εδ. ε και ια ν. 2251/94), και τέτοια είναι μεταξύ άλλων και οι στατιστικοί δείκτες που καταγράφουν την εξέλιξη του κόστους των υπηρεσιών υγείας (βλ. ΑΠ 1030/2001). Είναι δε αξιοσημείωτο ότι σύμφωνα με τα στοιχεία που δημοσιοποίησε η Στατιστική Αρχή για το 2010, το κόστος της υποομάδας «νοσοκομειακή περίθαλψη» του υποδείκτη υγείας μεταβλήθηκε από 123,58 μονάδες τον Ιανουάριο 2010 (και 124,02 μονάδες τον Ιούνιο 2010) – μετά την επιβολή του ΦΠΑ – σε 128,46 μονάδες τον Ιούλιο 2010 και σε 129,05 τον Δεκέμβριο 2010. Ομοίως, το κόστος της υποομάδας «νοσοκομεία και κλινικές» του υποδείκτη υγείας  μεταβλήθηκε από 123,28 μονάδες τον Ιανουάριο 2010 (και 123,85 τον Ιούνιο 2010) σε 129,44 μονάδες τον Ιούλιο 2010 και σε 130,19 μονάδες τον Δεκέμβριο 2010. Από τα στοιχεία αυτά προκύπτει ότι το μεγαλύτερο μέρος του επιβληθέντος ΦΠΑ (13%) απορροφήθηκε από τους παρόχους των υπηρεσιών, καθώς η αυξητική μεταβολή που καταγράφεται ανάμεσα στην πριν και μετά την επιβολή ΦΠΑ περίοδο δεν υπερβαίνει το 4,43-5,60%. Εξάλλου, σύμφωνα με τα ίδια στοιχεία της στατιστικής αρχής οι αυξητικές μεταβολές στις λοιπές δαπάνες των υπηρεσιών υγείας (αμοιβές ιατρών, στις οποίες δεν επιβλήθηκε ΦΠΑ,  κ.ά.)  ήταν την ίδια περίοδο ασήμαντες, ενώ δεν υπήρξε καμία αυξητική μεταβολή του υποδείκτη υγείας, στον οποίο εμπεριέχονται όλες οι δαπάνες για την υγεία, συμπεριλαμβανομένων και των παραπάνω. Επισημαίνεται ότι η ασφαλιστική εταιρεία προβλέπει στον όρο 7 του εντύπου των ειδικών όρων της παραπάνω ασφαλιστικής κάλυψης άνευ ετέρου μία ελάχιστη ετήσια αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου ύψους 6%.